Estrategias para el manejo del paciente con DM2
1. Intervención sobre estilos de vida: Se debe intentar en primer lugar un plan nutricional adecuado durante 4-6 semanas, con aumento de la actividad física. Se realizarán controles frecuentes de los pacientes (semanales o quincenales según el grado de hiperglucemia) . No se comenzará con hipoglucemiantes si se consigue el control. En los pacientes no colaboradores no podemos dejarlos mal controlados y nos veremos obligados a comenzar el tratamiento con hipoglucemiantes, aún de mala gana y pensando que se podrían controlar sin ellos.
Tras 3- 6 meses, si no se consiguen los objetivos, pasamos al punto 2.
2. Monoterapia oral: Se iniciará tratamiento con fármacos sólo cuando comprobemos que el paciente no alcanza los objetivos de control metabólico pactados, tras un periodo razonablede intervención sobre los estilos de vida, o ante la presencia de glucemias basales persistentemente sobre 200-300 mg/dl.
Disponemos de 3 grupos de fármacos, con mecanismos de acción y efectos secundarios diferentes:
Sulfonilureas : Indicadas en pacientes con DM2 no obesos. Se recomienda comenzar con ½ ó 1 comprimido antes del desayuno. Si fuera necesario se incrementará en ½ comprimido, hasta un máximo de 3 comprimidos al día. Se va incrementando en cada control semanal o quincenal hasta conseguir el control optimo. Aunque se ha descrito igual eficacia utilizadas en una sóla toma al día, con respecto al reparto en dos dosis (mañana y tarde) que recomiendan los americanos, pensamos que esto puede guardar relación con el reparto de los alimentos a lo largo del día, diferente al acostumbrado en nuestra zona, por lo que, de momento, creemos más prudente recomendar fraccionarla en 2-3 tomas, antes de las comidas (½-0-0, ½-½-0, 1-1/2-0, 1-1-0, 1-1-½, 1-1-1). Se realizarán controles frecuentes (semanales o quincenales al principio del tratamiento, con el fin de detectar los fallos primarios. Una nueva sulfonilurea recientemente comercializada en España, la glimepirida, ha demostrado su ulilidad en una sola dosis diaria, con escaso riesgo de hipoglucemia.
Biguanidas (Metformina): Es el fármaco de elección en pacientes con DM2 obesos. Se recomienda comenzar con 1 comp. durante el almuerzo (0-1-0), y se va incrementando lentamente (cada 2-4 semanas) 1 comp. durante las otras comidas (desayuno y cena: 1-1-0, 1-1-1) según los perfiles glucémicos hasta un máximo de 3 comp. /día.
Meglitinida (Repaglinida): Indicada en pacientes con DM2 no obesos. Se recomienda comenzar con 0.5 mg 15 minutos antes de una comida, incrementando cada 1-2 semanas en funcion de las cifras de glucemia.. Se ha estudiado la administracion preprandial con 2, 3 y 4 comidas al dia, recomendandose una dosis de
Inhibidor alfas-glucosidasas: Indicados para corregir hiperglucemias postprandiales cuando la glucemia basaly preprandial no está muy elevada. Se recomienda para la acarbosa comenzar con 1 comp de 50 mg (150 mg/día) inmediatamente antes de las comidas principales (desayuno, almuerzo y cena: 1-1-1), incrementando lentamente (cada 2-4 semanas) según los pérfiles glucémicos hasta un máximo de 2 comp. de 100 mg antes de cada comida (600 mg/día: 2-2-2). Para el miglitol la pauta recomendada es similar, aunque el maximo son 300 mg : 1 comp de 100 mg tres veces al dia (1-1-1).
Cuando se ha alcanzado un control glucémico óptimo de forma mantenida, debe intentarse la reducción lenta y progresiva de la dosis de hipoglucemiante hasta llegar a la mínima dosis eficaz (pudiendo llegarse en ocasiones hasta suprimir el tratamiento con los hipoglucemiantes y manteniéndose el control sólo con dieta). Si la respuesta es inadecuada tras 3-6 meses de tratamiento, pasamos al punto 3.
3.Terapia combinada oral:
- En pacientes obesos no adecuadamente controlados con metformina puede ser util la combinación de metformina y sulfonilureas o metformina y repaglinida
- En pacientes no obesos
- Tras fracaso primario o secundario con sulfonilureas puede considerse la combinacióin:
- Sulfonilureas + inhibidor de las alfa-glucosidasas si la hiperglucemia es postprandial y las glucemias basales no son superiores a 20 mg/dl a los objetivos pactados
- Sulfonilureas + metfromina si existe hiperglucemia basal
- Tras fracaso primario o secundario con repaglinida puede considerarse la combinacion repaglinida+metformina
- Tras fracaso con un inhibidor de las alfa-glucosidasas en monoterapia, combinar con sulfonilureas o repaglinida
Si la respuesta es inadecuada tras 3-6 meses, pasaremos al punto 4.
4. Terapia combinada oral + insulina.
- La asociación insulina+sulfonilureas:
- En pacientes no obesos,con inadecuada respuesta a la combinación sulfonilureas + metformina: suspendemos la metformina y añadimos insulina a la sulfonilurea
- En pacientes con inadecuada respuesta a la combinación sulfoniluras + inhibidor de las alfa-glucosidasas, retiramos el inhibidor de las alfa-glucosidasas y añadimos insulina a la sulfonilurea
- La asociación insulina+metformina:
- En pacientes obesos con inadecuada respuesta a la combinación metformina+sulfonilurea, suspendemos la sulfonilurea y añadimos insulina a la metformina
- La asociacion insulina+repaglinida: la combinacion de repaglinida con insulina NPH inyectada antes de acostarse mejora las cifras de Hba1c significativamentr en pacientes con DM2 mal controlados previamente con sulfonilureas solas o con sulfonilureas+metformina.
Dos pautas de insulina se han sugerido para la combinación:
1. Una dosis de insulina intermedia o lenta nocturna: mantenemos la dosis del fármaco oral durante el día y comenzamos con 10 UI de insulina antes de acostarse, a las 22-24 h p.m (combinación secuencial). Esta pauta es útil para controlar la hiperglucemia basal, y es la que menos hiperinsulinismo y aumento de peso produce, por lo que es la de elección
2. Tres dosis de insulina rápida o ultrarápida (Lispro) antes de cada comida: mantenemos la dosis de fármaco oral durante el día y añadimos la insulina antes de las comidas, comenzando con 3-4 UI (combinación concomitante). Esta pauta puede ser util para controlar hiperglucemias postprandiales.
Si la respuesta es inadecuada, pasamos al punto 5.
4. Terapia insulínica:
Si el paciente está muy sintomático, tiene severa hiperglucemia o se sospecha que tiene una DM1, debe iniciarse el tratamiento insulínico con dos o más inyecciones de insulina. Asímismo se comenzará en este punto ante la respuesta inadecuada en los pasos anteriores.
Es falso que cuando se insuliniza a un paciente ya no se puede suprimir la insulina. Incluso es conveniente la insulinización temporal ante la presencia de hiperglucemias severas (>250-300 mg/dl) tanto en el momento del diagnóstico como a lo largo de la evolución de
En muchas ocasiones nos encontramos con un paciente con DM2 ya tratado con insulina, pero que no está adecuadamente controlado con dos o tres dosis (> 70 UI/día) o con elevados requerimientos insulínicos (> 1 UI/Kg/día) para mantener el control. En esta situación podemos considerar la terapia combinada, añadiendo sulfonilurea, metformina o un inhibidor de las alfa-glucosidasas a la insulina:
- En el paciente no obeso: mantenemos las dosis de insulina y añadimos un inhibidor de las alfa-glucosidasas o una sulfonilurea o la repaglinida a baja dosis, incrementando de forma progresiva cada 1-2 semanas hasta llegar a la dosis máxima o a un control adecuado. Cuando alcanzemos el control deseado, iremos reduciendola dosis de insulina.
- En el paciente obeso: mantenemos las dosis de insulina, y añadimos un inhibidor de las alfa-glucosidasas o metformina a dosis bajas, incrementando de forma progresiva cada 1-2 semanas, hasta llegar a la dosis máxima o a un control adecuado. Cuando alcanzemos el control deseado, iremos reduciendo la dosis de insulina.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario